一條脆弱的繩索

台鐵太魯閣號408次列車於2021年4月初的清明連續假期時在花蓮清水隧道翻覆，造成49人死亡，218人受傷的重大意外事故。

據新聞媒體報導，當工程車滑落到邊坡時，車子一度卡在樹叢。車主於是使用一條吊帶綁著車子，企圖要找怪手將車子拉上來，而這一條吊帶可能是一般拉貨物的綑綁束帶，無法去拉動重10公噸的車子。吊帶斷裂，導致工程車墜落邊坡，滑落到鐵軌上，被後來急行的太魯閣號撞上。

事後檢討，調查人員指出車主當時企圖以一條脆弱的細繩去拉大車，不斷才怪！

一條繩索值多少錢？但是絕不夠和此次損失的人命和受害者等巨大的損失相提並論。

誠如限制理論(Theory of Constraint; TOC)所說的；一個鏈條的強度，決定於它最脆弱的一環。而這重大的意外事件，可能是因為一條脆弱的繩子。

管理拾穗（NO.1071）
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●本文作者曾渙釗 Arthur Tseng 安瑟管理顧問公司總經理●本文作者保留所有著作權利
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